Despre fibroza hepatica

Ce este fibroza

Fibroza este un proces biologic al organismului de reparare a unor distrugeri de tesut.

O zona de tesut distrus se repară pentru a reduce dimensiunea unei zone deteriorate fiind inlocuita cu țesut viu nou.

Repararea unei zone de tesut distruse de poate face în două moduri

  • prin regenerare în care celulele distruse sunt înlocuite cu celule noi care formează țesuturi „asemănătoare” cu cele ale tesutului distrus
  • reparație în care țesutul rănit este înlocuit cu țesut cicatricial, fibros

Majoritatea organelor se va vindeca folosind un amestec de ambele mecanisme ,dar de obicei capacitatea de regenerare este limitata in majoritatea cazurilor. Deci, in majoritatea cazurilor tesutul nu se vindeca cu revenirea la astarea anterioara distrugerii sale.

Cum se repara tesutul ficatului distrus?

Ficatul raspunde la agresiunile care ii distrug unele zone (virusuri, alcool, toxice, steatoza hepatica, etc)  la fel ca oricare alt tesut, dar capacitatea sa de regenerare este mai mare..

Capacitate de vindecare a ficatului este  remarcabilă pentru ca îndeplinește numeroase  funcții fiziologice indispensabile supravietuirii.

Totusi, capacitatea sa de autovindecare nu este nelimitata.

 Agresiunile repetate fac ca in timp  sa  își piarda treptat capacitatea de regenerare.

Ficatul contine diferite tipuri de celule care sunt activate in caz de distrugere a unei zone, iar alte celule provin din sange. Aici exista un procent mic de celule numite celule stem, care se  pot inmulti si transforma in celulele de care ficatul are neoie pentru reparare.

În ficatul adult și arborele biliar, au fost descrise două populații distincte de celule stem / progenitoare, și anume celule stem hepatice / progenitoare  și celule stem / progenitoare ale arborelui biliar.

Celulele stem hepatice sunt situate în cele mai mici ramuri ale arborelui biliar  în timp ce celulele stem biliare se găsesc în glandele peribiliare  ale căilor biliare mari intrahepatice și extrahepatice .  Însa si celulele hepatice mature (de exemplu, hepatocite și colangiocite) sunt caracterizate de capacități proliferative ridicate, care susțin revirimentul lor fiziologic. 

Astfel, in functie de durata agresiunii asupra ficatului dar si de alti factori, tesutul hepatic distrus este , refacut, fie prin regenerare  (tesutul rezultat fiind asemanator cu cel sanatos) fie prin reparatie (tesutul rezultat fiind diferit de cel sanatos)

Regenerarea tesutului hepatic

Daca agresiunea asupra ficatului este acuta. refacerea tesutului se face prin celulele hepatice care ii asigura functia (hepatocite), ele se inmultesc pentru a-și reface numărul pierdut.Astfel tesutul hepatic se regenereaza.

Exista mai multe tipuri de celule hepatice.

Unele obisnuite, care se divid, din fiecare celula rezultand altele doua, dar si alte celule (ale canalelor biliare, celule progenitoare hepoatice, celule hibride, celule Tert ridicate , Axin2 +, Sox9 + etc) aceasta ultima categorie se poate inmulti si transforma in celule hepatice “normale” daca distrugerea de tesut hepatic este mare, si nu poate fi inlocuita doar prin inmultirea celulelor hepatice “normale”.

De aici rezulta si marea capacitate de regenerare a ficatului.

Acest lucru se intampla in caz de distrugere acuta de tesut hepatic

  • Ficatul se poate regenera după distrugerea acuta cauzată de agenți din afara sau din interiorul organismului (de exemplu, alcool, virusuri hepatitice B / C, acizi grași) care cauzează moartea celulelor ficatului. Acest proces se caracterizează printr-o reacție inflamatorie și sinteză / remodelare.
  • Rezectia (taierea) chirurgicala a  unei bucati de ficat de până la 70% din masa hepatică duce la creșterea compensatorie din țesutul restant și restabilește complet dimensiunea organelui în câteva zile, în mod similar cu recreșterea cozii soparlei. Ficatul extirpat chirurigcal nu este de obicei rănit sau „deteriorat”, iar regenerarea este rezultatul capacității organului de a “simți” dimensiunea insuficientă si a o reface.

Regenerarea ficatului, facandu-se cu tesut asemanator cu cel normal, face ca si functia acestui tesut sa fie normala, deci la sfarsitul regenerarii functia ficatului nu este modificata, comparativ cu starea sa anterioara agresiunii. Este ca si cu mai avea o piesa defecta la masina si ai inlocui-o.

De aceea, deseori hepatita acuta virala, toxica, medicamentoasa, alcoolica  etc, ori  te omoara ori se vindeca.

Regenerare si degenerare

Trebuie sa mentionez ca celulele hepatice  mature pot suferi mai multe runde de inmultire, dar, odată cu îmbătrânirea celulară, majoritatea acestor celule devin  suferă modificări ale ADN-ului, care determină o afectare a capacității de replicare celulară sau o multiplicare anormala ce poate devia catre cancer de ficat.

Se spuna ca “cine munceste , greseste” iar acest lucru se vede si in regenerarea ficatului.

Inmultirea mare a celulelor de regenerare creste riscul de aparitie a celulelor anormale, iar unele dintre ele au o capacitate de inmultire nelimitate, fiind necontrolabile de mecanismele speficice ale organismului.

Vreau sa spun ca este bine ca ficatul are capacitate deregenerare, dar, orice regenerare poate devia catre degenerare, adica catre cancer

Reparatia tesutului hepatic distrus

Agresiunile cronice asupra ficatului cu distrugeri repetate de tesut fac ca acest răspuns de refacere a tesutului sa se faca prin formarea unui tesut mai rezistent dar anormal cunoscut sub numele de tesut fibros, tesut cicatriceal.

Cam asa se intampla in cazul muncii manuale.

In timp pielea palmelor de ingroasa pentru a deveni mai rezistenta la traumatisme, dar, aceasta ingrosare o face mai putin flexibila, si poate sa fie mai putin bine hranita cu sange (este mai groasa) si se poate crapa.

Formarea de tesut fibros cicatriceal reprezinta o vindecare patologică a distrugerilor de tesut, care pe de o parte odata inceput poate avansa (in caz de regenerare, refacerea tesutului distrus este limitata in timp), iar  pe de alta parte duce la o  remodelare considerabilă a țesuturilor care distorsioneaza structura ficatului.

Vasele de sange si caile biliare sunt deviate de la traseul lor normal si astfel functia zonei de tesut hepatic distrus si reparat nu mai participa la functia globala a ficatului. Este ca si cum ai repara o piesa defecta la masina.

Fiziologic, fibroza prin depunerea țesutului conjunctiv, poate interfera sau inhiba total arhitectura și funcția normală a organului sau țesutului hepatic din zona in care apare. 

Astfel, desi utila pentru vindecarea zonelor distruse, fibroza este  defavorabila organismului, mai ales cand este extinsa.

Asa cum o tesatura carpita nu este la fel de rezistenta ca o tesatura intacta, nici tesutul fibros care se formeaza in conditii normale sau patologice nu are aceleasi functii cu tesutul reparat, in principiu putand si deforma vasele de sange, canalele excretorii, vasele limfatice, etc din organul in care se produce fibroza.

Inlocuirea unei zone de ficat cu tesut fibros duce la scaderea capacitatii golobale de functionare a ficatului care se poate manifesta prin

  • scaderea capacitatii de sinteza a ficatului cu modificarea valorilor unor analize care tin de ficat (fibrinogen, colesterol, albumina)
  • modificarea circulatiei vasculare poate duce la cresterea presiunii in circulatia hepatica (vena porta care aduna sangele din tot abdomenul) cu marirea splinei, aparitia de varice esofagiene sau ascita,
  • modificarea configuratiei cailor biliare poate duce la cresterea bilirubinei si aparitia icterului.

Pe de alta parte, fibroza duce la intarirea tesutului hepatic, care poate fi evaluata cu ultrasunete (fibroscan, elastrografie).

Ca oricare alt tesut si tesutul fibrotic are un metabolism,  imbatraneste si se distruge  alte fibre tinere inlocuind tesutul mort.

In mod normal trebuie sa existe un echilibru intre distrugerea de tesut fibros si regenerare.

Atunci cand producerea de tesut fibros este mai mare decat distrugerea sa, testul fibros in exces avanseaza, iar boala de ficat progreseaza spre ciroza hepatica (aceasta fiind ultimul stadiu de fibroza hepatica).

Cine ajunge sa faca fibroza hepatica?

Fibroza hepatica este rezultatul oricarei agresiuni asupra ficatului. Ficatul se fibrozeaza la fel in urmatoarele situatii:

  • Hepatita cronica cu virus B,C,D
  • Consum de alcool
  • Lucru in mediu cu substante toxice pentru ficat
  • Consum de medicamente toxice pentru ficat
  • Obezitate cu steatoza hepatica
  • Consum de alimente care contin substante nocive pentru ficat
  • Boli autoimune hepatice (hepatita autoimuna, colangita scleroasa)
  • Stocarea in ficat a unor substante (fier- in hemocromatoza, cupru- in boala Wilson, glicogen, galactoza)
  • Stagnarea indelungata a sangelui in ficat (ca in bolile de inima cronice)

Este de retinut ca fibroza face si persoana cu virusuri hepatitice, la fel ca bautorul  sau cel cu steatoza hepatica, desi in practica constat ca sunt mult mai speriati de fibroza hepatica cei cu virusuri decat bautorii sau obezii

Fibroza hepatica este reversibila?

Fibroza hepatica poate fi reversibila. Gradul de reversibilitate tine de stadiul fibrozei, de tratamentul urmat, de inlaturarea cauzei fibrozei sau a altor factori de risc supraadaugati.

Forme de fibroza hepatica

Fibroza hepatica stadii

Tesutul fibros poate fi dispus in ficat oarecum caracteristic cauzei care a dus la aparitia sa.

Fibroza in punti

Este tipica hepatitei cronice virale.

Fibroza perisinusoidala sau pericelulara

Este caracteristica la persoanele care consumaalcool sau au steatoza hepatica non-alcoolica (ca la obezi).

Fibroza biliara

Apare mai frecvent la persoanele care au probleme cu caile biliare.

 Fibroza centrolobulara

Apare mai ales la persoanele cu boli de inima care duc la stagnarea sangelui in ficat

Cat de grav este sa ai fibroza hepatica? Fibroza inseamna ciroza?

In principiu nu este bine sa ai fibroza hepatica avansata.

Daca fibroza este F0 sau F1 nu sunt de obicei probleme in functionarea ficatului, dar fibroza mai avansata F2 sau F3 poate ridica unele probleme, desi analizele uzuale carfe exploreaza functiile ficatului pot fi perfect normale.

Fibroza F4 inseamna ciroza hepatica, iar in acest caz de obicei analizele sunt modificate, apare marirea splinei si varice la esofag. In plus, in ciroza hepatica exista riscul de aparitie a cancerului de ficat.

Cum afli ca ai fibroza hepatica?

Fibroza hepatica se evalueaza clasic prin examinarea la microscop a tesutului hepatic obtinut prin biopsie hepatica, iar clasificarea fibrozei a fost facuta dupa acest tip de examinare.

Datorita riscurilor (minore) biopsiei hepatice, care este totusi o manevra neplacuta si uneori refuzata de pacienti, au fost imaginate si alte metode de evaluare indirecta a fibrozei hepatice: fibroscan, fibrotest, fibromax, etc

Care sunt analizele princare se depisteaza riscul unei boli de ficat de a evolua catre ciroza?

O boala de ficat evolueaza catre ciroza incepand cu inflamatia hepatica, care evolueaza catre fibroza hepatica, cea mai avansata fibroza fiind ciroza hepatica

Existe numeroase teste noninvazive (markeri serici) de evaluare a fibrozei si inflamatiei hepatice elaborate de-a lungul anilor prin luarea in calcul a diferite analize, cu prelucrarea matematica a rezultatelor, cele mai importante fiind enumerate mai jos, iar alaturat graficul corespondentei intre cele mai importante teste noninvazive hepatice:

  • AAR                 GA index                 PGAA index
  • CDS index      AP index                  BAAT score
  • Forns index    Forns                       APRI
  • ELF-score       FIBROSpect II         FPI
  • MP3                 HALT-C                     Hepascore
  • Fibrometer      SHASTA index         FIB-4
  • Virahep-C       FibroInde Koda        Esmat
  • NAFLD fibrosis score Angulo

Una din formulele de calcul folosite curent in Romania numita fibrotest  utilizeaza 6 analize de sange obisnuite, valoarea lor fiind supusa unei formule de calcul matematic, parametrii folositi in calcul fiind:

  • Alfa2-Macroglobulina
  • Haptoglobina
  • Apolipoproteina A1
  • Gama-glutamil transpeptidaza (GGT)
  • Bilirubina totala
  • TGP / ALAT

In afara de cele sase rezultate ale analizelor, mai sunt luate in calcul varsta si sexul pacientului.

Pentru elaborarea acestei formule, initial au fost studiati pacienti cu biopsie hepatica si analizele mentionate, si comparand cele doua tipuri de explorari, a fost elaborata o formula de calcul, care sa permita deducerea indirecta a gradului de afectare hepatica, fara a mai face biopsie hepatica.

fibortest

Rezultatul explorariilor de laborator  fiind convertit intr-un scor de la 0 la 1, graficul fiind colorat in functie de  severitatea fibrozei sau activitatii inflamatorii , in paralel fiind prezentata si o estimare histologica conform scorului METAVIR (cu fibroza F0- F4, A0-3). Daca ne uitam pe formula de calcul reiese evident ca modificarea unei analize se reflecta in modificarea scorului de inflamatie sau fibroza a testului, uneori acest rezultat fiind fals pozitiv (aratand o afectare hepatica mai mare decat cea reala estimata prin biopsia hepatica). De aceea vad destul de des pacienti disperati care astazi au fibroza F3 iar maine F4 iar peste o luna F3 din nou.

Dezavantajele evaluarii fibrozei hepatice prin Fibrotest/ Actitest/Fibromax

Desi pare o metoda mai putin traumatizanta (se recolteaza doar sange), evaluarea fibrozei hepatice prin analize de sange are si destul de multe dezavantaje:

  • Este o analiza relativ scumpa, si nu este decontata de Casa de Asigurari de Sanatate
  • Pana la 5% din cazuri nu pot fi interpretate.
  • In 25% din cazuri exista discordanta (scor mai mic sau mai mare) intre fibrotest si biopsia hepatica; se considera ca cu cat fragmentul de biopsie este mai mare, cu atat diagnosticul este mai corect; la un fragment de biopsie sub 25mm, fibrotestul si actitestul dau rezultate mai corecte, iar la un fragment de biopsie mai mare de 25mm, biopsia da diagnostic mai sigur; de obicei fragmentele de biopsie hepatica sunt de peste 30mm
  • In afara indicatiilor de explorare (hepatitele virale B,C,D, hepatita alcoolica sau toxica, steatoza hepatica) metoda nu este operanta in alte situatii, neputand sa puna diagnosticul de tumora hepatica, sau modificari histologice ale unor noduli hepatici.
  • Metodele serice permit diagnosticul de ciroza dar fac mai greu diferentierea dintre diferitele stadii vecine ale hepatitei cronice (vezi graficul de jos)
  • Asa cum am mentionat deja, Fibrotest poate da rezultate neconcludente fals pozitive (supraestimeaza gravitatea bolii de ficat) in caz de:
    • Cresterea transaminazelor  sau GGT de alte cauze decat o boala hepatica cronica – hepatita acuta virala sau de alte cauze -medicamentoasa, alcoolica, toxica
    • Cresterea bilirubinei din alte cauze decat boli inflamatorii hepatice – hemoliză severa, icter mecanic, sindrom Gilbert, etc
    • Modificarile analizelor care apar intr-un sindrom inflamator acut

Fibroza hepatica te omoara rapid?

Daca aveti o fibroza hepatica, nu trebuie sa fiti nici disperat, dar nici nu trebuie sa neglijati problema. Se poate muri de fibroza hepatica, daca se ajunge la ciroza avansata, dar acest lucru trebuie evitat prin masuri medicale corecte.

Din experienta mea va pot spune ca in majoritatea cazurilor boala poate fi stabilizata si mentinuta sub control, trebuie doar sa va adresati unui medic gastroenterolog  cu experienta, obisnuit cu astfel de sitiatii, pentru o evaluare a problemei.

Cel mai corect lucru este sa faci asa cum faci cand observi ca se scurge putin ulei la masina , nu lasi sa crape motorul cautand solutii pe net luni la rand, ci  mergi la mecanic. Este normal sa ai aceeasi grija de propriul organism, mai ales ca piesele de schimb  nu exista.

Despre mine  

Sunt Dr Ditoiu M Alecse Valerian, medic primar boli interne, gastroenterologie, hepatologie si endoscopie digestiva, sunt doctor in medicina.

Dupa terminarea facultatii cu summa cum laude, primul pe tara cu medica generala zece (sef de promotie), am facut 3 ani de stagiatura in Bucuresti, apoi 3 ani la tara la dispensar, apoi am intrat prin concursuri succesive la Centrala Industriei Medicamentelor si Preparatelor Cosmetice, Institutul National de Expertiza Medicala si Recuperarea Capacitatii de munca, Institutul national de Medicina Sportiva, Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti si Institutul clinic Fundeni Bucuresti.

Acum am peste 38 de ani de practica medicala., din care 30  de ani de experienta in cel mai mare spital din Romania, Spitalul Fundeni ingrijind cazuri de complexitate diferita – de la cele mai simple, pana la complicatii extreme- specifice acestei institutii medicale.

Tot cca 30 de ani de experienta am si  la Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti, pregatind pentru profesia medicala mii de studenti la medicina (unii au ajuns acum profesori, sefi de sectie sau directori de spita), medicii rezidenti si specialisti.

Unde lucrez acum?

In prezent imi folosesc aceasta vasta experienta medicala avand un cabinet de consultatii gastroenterologie si hepatologie in Clinica Sante din Bucuresti.

Ce bolnavi vin la consultatii?

Cam 90% dintre bolnavii pe care ii vad la cabinet nu au fost niciodata la mine la spital, iar 10% sunt o parte dintre bolnavii pe care i-am urmarit si la spital (ceilalti au ramas in urmarirea spitalului).

Multi dintre bolnavi au mai fost si la alti medici si vor o a doua opinie medicala, , unii vin din alte tari (evident sunt romani) unde locuiesc acum, si nu prea sau adaptat la asistenta medicala de acolo (in special din Anglia, Germania, Suedia, Norvegia, Irlanda, Moldova, SUA, Canada, si mult mai putini din Franta, Spania sau Italia).

Foarte multi sunt tineri, unii studenti, cu probleme nu foarte grave dar persistente, dar vad si pacienti cu mari probleme de sanatate, in special bolnavi hepatici.

Cel mai des solicita consultatii bolnavi cu gastrita, probleme cu colecistul – frecvent pietre la fiere-ulcer, boala de reflux gastroesofagian, ciroza, steatoza hepatica, hepatita cronica virala B sau C, dar deseori nu au un diagnostic si vin pentru simptome persistente- dureri abdominala, balonare, diaree sau constipatie, scadere in greutate, scaune cu sange, greata, transaminaze mari, noduli in ficat sau modificari de fiere gasite la ecografie, etc.

Ma asteptam ca, dupa ce am vazut zeci de ani bolnavi cu cela mai diverse, grave si ciudate boli in spitalul Fundeni, activitatea de acum sa mi se para banala si plictisitoare. Partea interesanta este ca acum activitatea mi se pare parca mai atractiva, asta pentru ca am timp suficient sa cunosc in detaliu situatia medicala a bolnavilor si sa cunosc si omul nu numai bolnavul si pe de alta parte, bolile fiind mai putin grave, bolnavii pleaca mai ….veseli de la mine, este desigur  mai placut sa dai vesti bune decat proaste…

Activitate pe net

De peste 10 ani am mai multe siteuri care ofera gratuit informatii medicale celor interesati in mii de articole redactate la un nivel de intelegere mediu www.hepatite.ro, www.despreboli.ro, www.clinicagastroenterologie.ro, www.hepatolog.ro  si www.helpme.ro. Sunt mii de ore de munca de adunare a materialelor, redactare, verificare si reverificare a textelor si punere la zi a articolelor medicale (care trebuiesc aduse la zi permanent).

Va urez sanatate maxima si… sa nu aveti nevoie de medic, decat pentru controalele de rutina

Am multe solicitari la cabinet , pe unii bolnavi ii stiu de multi ani, altii vin cu rude sau prieteni, de aceea programarile sunt la 5-15 zile de la solicitare.

Am constat ca sunt numeroase persoane care nu au situatia medicala lamurita si vor sa vina la consult pentru o a doua opinie medicala.

Pentru cei care au nevoie  de experienta mea pentru o a doua opinie medicala pentru problemele de sanatate, programarea se face la numarul de telefon de pe site 0758 751 841,  sau direct apasand butonul din josul ecranului stanga al telefonului mobil. In dreapta aveti butonul cu harta localizarii clinicii, sau prin formularul de solicitare programare on line care este in partea dreapta sus a paginii de web.

Informatii medicale suplimentare puteti gasi pe net cautand drditoiu

 

3 comments

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *